Inschrijfformulier

Bij inschrijving van een 3 jarige word u ingeschreven voor de lestijd van woensdag 12.00 uur.
Voornaam  *
Tussenvoegsels
Achternaam  *
Geslacht
Geboortedatum  -  -  *(21-01-2000)
Straat  *
Postcode  *(1234AB)
Plaats  *
Telefoonnummer  *
06-nummer/tel. werk
E-mail adres  *
Lesduur  60 minuten   30 minuten  Volwassenen

Voorkeur

 1e keuze
2e keuze

Vragen/Opmerking
 Hierbij machtig ik De Waterhoorn voor het afschrijven van het inschrijfgeld.
Soort rekening  Bank  Giro
Rekeningnummer:  *
Ten name van:  *
Verstuur